自人们发现帕金森病200年以来,就一直在探索帕金森病的内科和外科治疗。今年4月11日是世界帕金森病日200周年纪念日。在此盛大纪念日来临之际,第二军医大学帕金森病专病诊治中心在上海长海医院科技楼和第二军医大学锦雪园举办“纪念世界帕金森病日200周年长海医院病友活动”。届时我们将举办帕金森病治疗知识讲座和义诊,为帕友搭建交流抗帕切身体会和联谊平台,树立战胜疾病的信心。我们挚情欢迎广大帕友积极参加!为方便外省市帕友前来参加活动,免费为外地帕友本人提供4月8日上海锦雪苑酒店住宿和晚餐,为所有帕友提供9日中午午餐。 讲座时间:2017年4月9日8:30-12:00讲座地点:上海市长海路168号长海医院科技楼(17号楼)二楼会议厅讲座内容:1、帕金森病治疗200年 长海医院神经外科 吴 曦 讲师 2、帕金森病中医中药治疗 市中医院神经内科 施慧芬 讲师 3、脑起搏器治疗进展和长海经验 长海医院神经外科 胡小吾 教授 4、太极拳表现 周先生 等 5、帕金森病中医康复治疗 长海医院中医康复科 方凡夫副教授 6、健身气功是帕友康复锻炼的新选择 市体院气功学院 王震 教授 7、有奖知识竞答 长海医院神经外科 陈剑春 讲师 义诊时间1:2017年4月8日14:00-17:00义诊地点1:上海锦雪苑酒店(杨浦区翔殷路631号,近营口路,地铁8号线翔殷路站2号口)义诊时间2:20:7年4月9日13:00-16:00。义诊地点2:长海医院科技楼(17号楼)二楼会议厅报名联系:前来参加活动的病友请提前与王医生联系报名!报名方式:e-mail:3025013252@qq.com电话:13661711673(建议短信报名)报名提供:真实姓名、联系电话、是否参加义诊(8日下午或9日下午) 外省市帕友请务必提前说明是否需要8日晚住宿友情提醒:1、请注意活动期间天气预报; 2、注意安全,以防意外; 3、带好平时服用的药物; 4、因活动当日病友较多,不提供术后程控服务,敬请谅解。主办: 第二军医大学帕金森病专病诊治中心长海医院神经外科2017年3月2日
编者按距离帕金森症首次被描述成文已经过去了200年。近期,Nature推出帕金森outlook特刊,以时间轴的形式展现研究历程,解析帕金森发病机制、症状及治疗进展,并描述了智能手机监测疾病的最新应用。帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种常见的神经退行性疾病,首发症状通常是一侧肢体的震颤或活动笨拙,进而累及对侧肢体,导致生活不能自理。作为威胁中老年人健康和生命的“第三杀手”,帕金森病仅次于肿瘤、心脑血管疾病,多发于中老年群体,且有年轻化趋势。对帕金森疾病的核心病理学特征研究发现,患者大脑内多巴胺神经元的进行性死亡,调控运动、情绪等功能的关键神经递质——多巴胺(DA)分泌减少,导致黑质致密带多巴胺能神经元死亡、α突触核蛋白错误折叠形成路易小体。S2-3:200年研究历史200年前(1817年),英国外科医生、药剂师、地质学家、古生物学家和政治活动James Parkinson发表论文“An Essay on the Shaking Palsy”,首次对帕金森发病症状进行描述。Parkinson将其称为“震颤麻痹”(shaking palsy),记录了6名患者的症状,并详细区分了静止性震颤和移动慌张两个典型表现。但是,他认为患者之所以会出现震颤是因为脊髓损伤。60年后,法国神经学家、解剖病理学教授Jean-Martin Charcot将其重新命名为“帕金森症”("Parkinson's disease)。1912年,著名神经学家、发现者Frederic Lewy使用新开发的染色技术对帕金森患者大脑进行着色,发现了特殊的蛋白聚集,并将其命名为“路易小体”。但是他发现,并不是所有的帕金森患者大脑内都存在路易小体。这一矛盾至今未解,关于帕金森和路易小体的争论一直持续至今。1919年,神经病理学家Konstantin Tretiakoff发现,帕金森症患者大脑黑质区的神经元存在衰亡现象。1960年,维也纳大学的Oleh Hornykiewicz和Herbert Ehringer发现,相比于正常人,帕金森患者大脑纹状体区域的多巴胺水平较低。1961年,Hornykiewicz和同样在维也纳大学的Walther Birkmayer为了治疗帕金森症,给患者服用多巴胺前体物质——左旋多巴。几小时后,患者可以正常运动,且效果持续一天。左旋多巴是减轻帕金森症状的黄金药物。1987年,法国格勒诺布尔大学的神经外科医生Alim Louis Benabid发现,对部分大脑区域进行电刺激可以缓解帕金森患者的运动症状。脑深部电刺激(DBS)可以作为对左旋多巴不响应患者的替代疗法。1997年6月,美国国立卫生研究院的遗传学家Mihael Polymeropoulus带领团队发现了一个突变基因(编码α -核蛋白),它会引发遗传性帕金森症。1997年8月,神经生物学家Michel Goedert和Maria Grazia Spillantini证实,路易小体的主要成分是α -核蛋白。2003年,德国法兰克福大学Heiko Braak团队将帕金森症病变分成6个阶段,用于描述帕金森病情的发展。2008年,多个国家研究团队发现将胎儿神经细胞移植到帕金森症患者大脑中,能够恢复多巴胺正常分泌。目前,绝大多数患者都以药物治疗为主,通过药物直接调节神经递质分泌。此外,基因治疗、细胞治疗以及脑深部电刺激(DBS)手术也随着病理研究、医疗技术的深入而逐渐被重视。S4:数据共享对帕金森致病机制的研究有助于寻找可以减缓或者阻止疾病的治疗手段,以及筛选分析疾病的生物标志物。当前疾病诊疗的生物标志物不够,不是因为缺乏数据。问题在于大部分数据和生物样本都“锁起来”了。过去十年,生物学家们开始提倡数据共享,但是这种心态的转变在帕金森领域才刚刚开始。研究人员缺乏长期基础研究的远见和资金支持,从而使得数据共享有限。S5-7:诊断除了肢体僵硬、震颤和慌张步态等外部特征之外,帕金森症还会导致嗅觉丧失、认知损伤等非运动症状。神经损伤会给患者健康带来更毁灭性地伤害。研究人员目前正在探索这些非运动症状是否可以作为疾病早期诊断指标。目前尚无有效的预防措施阻止疾病的发生和进展。当患者出现临床症状时黑质多巴胺能神经元死亡至少在50%以上,纹状体DA含量减少在80%以上。因此,早期发现临床前患者,并采取有效的预防措施阻止多巴胺能神经元的变性死亡,才能阻止疾病的发生与进展。S8-10:监测、治疗目前,对帕金森的治疗手段相对有限,主要是因为缺乏确诊依据和有效的生物标志物。过去十年,智能手机、手表、运动穿戴设备越来越普及,它们所匹配的传感器也越来越先进。科学家们希望将其应用于帕金森患者的日常监测中。考虑到患者多伴随有运动障碍,所以这些智能程序可以感应、记录患者病情发展,从而为治疗方案、病情评估等提供参考依据。S10-S12:脑深部电刺激脑深部电刺激术(DBS)可有效治疗 PD 的运动症状,特定的非运动症状,比如非运动症状波动、睡眠相关问题、行为异常也可以通过 DBS 治疗得到改善。早在20世纪80年代末,脑深部电刺激(DBS)就已经被广泛使用。多伦多大学的神经外科医生Andres Lozano预估,全球每年约有1万名患者接受DBS治疗,迄今为止超14万人接受过这一治疗。但是几十年过去,对于其机制仍然不清楚。S13-16:致病机理患者大脑黑质致密带多巴胺能神经元死亡、α-突触核蛋白错误折叠形成路易小体。是帕金森疾病的核心病理学特征。但是,该领域对于α-突触核蛋白错误折叠这一致病原因还存在争议。S17:4大问题及展望第一、帕金森症是如何开始的?大脑神经系统损伤可能在症状出现前20年就已经存在了。当患者出现临床症状时黑质多巴胺能神经元死亡至少在50%以上,纹状体DA含量减少在80%以上。所以当患者确诊时,神经死亡程度已经无法逆转了。而且,非运动症状(睡眠障碍等)出现在运动症状之前。但是,我们并不清楚哪些存在非运动障碍的患者将会发展成帕金森症。下一步:许多研究团队正在筛选血液、尿液生物标志物或者大脑成像标记物,以便能够客观预测和诊断帕金森。第二、α-突触核蛋白的角色?如果α-突触核蛋白是帕金森症的致病因素之一,那么阻止其聚集的治疗手段或许可以阻止病情恶化。但是这一推测有待确认。下一步:几个靶向α-突触核蛋白的疗法目前正处于临床初期阶段。同时,科学家们正在开发检测α-突触核蛋白的大脑成像技术,有望用于疾病的早期诊断。第三、肠道对于帕金森症的意义?如果导致帕金森症的病理开始于肠道,那么我们可以通过改变肠道微生物或者增加肠道粘膜健康,阻止中枢神经系统受损。已有研究表明,帕金森患者在运动障碍出现之前,常常伴随有肠道问题。但是肠道微生物与帕金森之间的关联性还未知。下一步:科学家们试图解析发病初期的致病机理,从而弄清楚肠道在其中发挥的作用。第四、如何对帕金森进行分型?医生需要提供治疗有效性,必须弄清楚哪类患者服用哪类药物、接受哪些治疗。帕金森亚型有利于合理设计药物临床试验,从而给患者及其家属提供更多的预后信息。下一步:基因研究将为疾病分型提供一定的线索。参考资料:Parkinson’s disease
应广大病友提议,首届《帕金森脑起搏器术后呵护和自助程控教育活动》于2016年7月3日上午在上海长海医院17号楼第三会议室举行,该活动由第二军大学帕金森病专病诊治中心和长海医院神经外科主办,旨在使术后患者熟练掌握脑起搏器术后控制器的基本操作,能够进行简单的自我程控,解决常见问题,达到治疗效果的最大化。共80余名患者及家属参加。上海长海医院神经外科胡小吾上海长海医院神经外科吴曦活动于上午8:30准时开始。首先,胡小吾教授主持活动并致辞吴曦主治医师对术后程控的基本原理、程控主要参数及其意义进行了系统讲解陈剑春主治医师针对控制器使用中常见的问题为患者梳理思路、分析原因并提出应对策略王家莉技师针对控制器的功能进行了具体讲解,并将控制器的具体使用步骤进行了手把手的教学演示仇一青主治医师为病友介绍术后饮食、日常锻炼及术后注意事项授课结束后,讲者和与会帕友及家属亲切互动并耐心指导。通过培训,帕友及家属系统了解术后程控的基本原理、目的及意义,能够独立操作控制器,进行简单的自我调控。最后胡小吾教授对本次活动进行了总结,活动圆满结束。胡小吾教授最后指出,脑起搏器的治疗效果不但取决于术前病人详细的评估选择、术中准确的定位,术后精细的调控同样是不可缺少的重要环节。既往的术后程控均由医生完成,但因门诊程控时间有限,一次调控往往不能达到最佳调控效果。大部分患者需要多次来到医院进行简单微调。舟车劳顿极为不便。新一代脑起搏器的控制器在医生授权之后可以进行安全的自我调节,简单微调在医生远程指导下完成即能够达到最佳的治疗效果,给患者和医生都带来了极大的方便。然而很多帕友术后对控制器的使用不甚了解、一知半解,不会调也不敢调,导致这项功能未能发挥其应有的作用。本次活动得到了广大帕友的热切响应和支持,达到了预期的效果,大家纷纷表示收获很大,活动很有必要。在此我们表示,今后本中心将定期举办术后自助培训活动,希望更多帕友积极参与,敬请关注。
肌张力障碍是一组因肌肉持续收缩导致扭曲、重复运动或者姿势异常为特征的临床综合征。也可表现为主动运动时、与目的运动无关的肌肉参与收缩出现的异常活动。目前,越来越多的研究发现脑深部电刺激术(deep brainstimulation,DBS)对治疗肌张力障碍可取得较好的疗效。一、DBS治疗肌张力障碍的机制研究相对于DBS治疗帕金森病,DBS对肌张力障碍的治疗疗效多数是缓慢进行,尤其在DBS术后几个月内;但是对于某些类型的肌张力障碍,如眼睑痉挛一口下颏部肌张力障碍(Meige综合征),其症状明显改善可能发生在DBS术后数小时至数天,这两种改善方式可能涉及不同的治疗机制,前者被认为与突触重塑或网络的重新调控及排列有关,后者可能通过阻断丘脑皮质环路中的异常震荡活动相关。令人疑惑的是,虽然DBS术后症状改善多数是缓慢的,但为何停止刺激数小时后会出现肌张力障碍的症状,而且再次刺激后就能短时间恢复。有人推测,初始阶段症状的改善可能与突触可塑性有关,一旦形成即可能出现“新”的网络,而且“新”的网络是刺激依赖性的,刺激停止时,“新”网络的调控作用消失,症状很快出现,刺激恢复,“新”网络则重新发挥作用,即症状快速好转。苍白球内侧部(internalglobus pallidus,GPi)是治疗肌张力障碍的常用靶点,其治疗机制目前还尚未明了,GPi作为基底节的主要输出核团,可经丘脑腹外侧核团影响辅助运动区,经脚桥核影响脑干脊髓束。功能磁共振成像发现,GPi—DBS可以纠正辅助运动区的异常高代谢,可能是通过减弱GPi经丘脑皮质束的异常输出信号。二、DBS治疗肌张力障碍的手术疗效DBS治疗肌张力障碍尤其是全身性肌张力障碍及颈部肌张力障碍的疗效已被广泛认可。总体上,原发性肌张力障碍的患者反应良好,而继发性肌张力障碍的患者反应相对较差。(一)GPi—DBS的治疗疗效1.原发性全身性肌张力障碍:是肌张力障碍最常见的类型,DBS治疗效果较理想,术后Burke—Fahn—Mamden肌张力障碍运动评分量表(Burke—Fahn—Marsden dystonia rating scale,BFMDRS)平均改善50%~60%,但大多研究样本量较小。国内对于单独应用GPi—DBS治疗原发性全身性肌张力障碍的报道不多。2005年,法国多中心研究对双侧GPi—DBS治疗22例原发性全身性肌张力障碍的临床疗效进行盲法评估,术后12个月BFMDRS运动和功能评分分别改善50%和44%,对认知和情感无不良反应。2006年Kupsch等报道其前瞻性随机双盲对照试验,40例原发性节段性或全身性肌张力患者双侧GPi电极植入术后,随机分为刺激组和假刺激组,3个月后,相对于假刺激组,刺激组BFMDRS运动及功能评分均有明显改善(39.9%、38.0%和4.9%、11%),两组患者刺激6个月后BFMDRS运动及功能评分分别改善49%、41%,并且生活质量也有明显改善。2012年Volkmann等应用类似的试验设计对40例患者进行了长达5年的随访研究,术后6个月、3年、5年BFMDRS运动评分分别改善47.9%、61.1%、57.8%,术后3年之内症状改善最明显,并且全身性肌张力障碍的改善程度明显优于节段性肌张力障碍,这可能是因为部分节段性肌张力障碍的患者始终保持某种固定的姿势,其恢复可能需要更长的时间,甚至需要外科矫正。最近一项临床研究同样得出相似的结论,原发性全身性肌张力障碍GPi—DBS术后1年BFMDRS运动评分平均改善68.7%。可见DBS在治疗原发性肌张力障碍中占有重要的角色,其远期疗效可持续数年,临床获益逐渐增加。2.原发性颈部肌张力障碍:颈部肌张力障碍是成人节段性肌张力障碍最常见的类型之一,目前应用的外科治疗方法包括颈部部分肌肉切除或局部注射肉毒毒素选择性外周神经毁损,术后症状改善20%~30%。肉毒毒素注射对颈部肌张力障碍的患者常作为首选治疗,然而,部分由于受累肌肉分布广泛而不适宜注射治疗,反复注射出现不良反应或产生抗体的患者是DBS较适宜的人群。Kiss等随访10例原发性颈部肌张力障碍患者发现,术前西多伦多痉挛性斜颈严重程度评分(Toronto Western Spasmodic Torticollis RatingScale,TWSTRS)为14.7分,术后6个月、12个月分别为10.6分、8.4分,症状明显减轻,TWSTRS功能评分以及疼痛评分术前分别为14.9分、26.6分,术后12个月分别降至5.4分、9.3分,生活质量也有不同程度地改善。Witt等随访了28例颈部肌张力障碍患者,术后TWSTRS总分平均改善55.6%。Volkmann等2014年报道一项随机对照研究发现,DBS术后刺激3个月,刺激组症状改善(TWSTRS严重程度,26%)明显高于假刺激组(6%)。可见GPi-DBS可以明显改善颈部肌张力障碍患者的临床症状。3.Meige综合征:Meige综合征属于节段性肌张力障碍,临床多表现为双眼睑痉挛,累及口、下颌及颈部肌肉的肌张力障碍,好发于50~60岁的老年女性,双眼睑痉挛多为初始症状,逐渐向颈部进展。部分文献也有报道,由于长期服用抗精神病药引起的Meige综合征,抗胆碱能药物、苯二氮卓类、四苯喹嗪等药物治疗效果多不理想,或因药物并发症而限制其使用;外周神经毁损术也是Meige综合征标准的治疗方式,但其疗效可随时间的延长逐渐减弱,部分患者由于累及肌肉较多或运动的复杂性而难以完成。Ostrem等报道6例患者双侧GPi—DBS术后6个月BFMDRS平均改善71%。Sako等随访5例Meige综合征患者,双侧GPi—DBS术后随访1年以上,BFMDRS运动及功能评分分别改善84%和89%。Reese等报道的12例患者,GPi—DBS术后短期随访3~6个月,BFMDRS运动评分平均改善45%,随访1年以上运动评分改善53%,可见术后症状改善可持续至1年以上,研究同样表明GPi—DBS治疗Meige综合征可获得较好的疗效。4.继发性肌张力障碍:目前为止,对于GPi-DBS治疗继发性肌张力障碍患者的术后缓解情况差异较大。因有不同的病因,包括遗传变性疾病、迟发性肌张力障碍、脑瘫等,使得继发性肌张力障碍对DBS的治疗出现了很大的差别。目前对于迟发性肌张力障碍和脑瘫性肌张力障碍的报道相对较多,现综述如下。迟发性肌张力障碍多由于长期服用高效抗精神病药物引起的慢性并发症,早期GPi毁损术对某些严重迟发性肌张力障碍有较好地改善,后来GPi—DBS也显示出较为理想的治疗效果,但是该手术治疗迟发性肌张力障碍并未被广泛接受,不仅因为目前没有随机对照试验证明GPi-DBS的有效性,而且对于精神异常的患者,GPi-DBS术后是否会出现其他精神异常尚不确定。Damier等报道10例迟发性肌张力障碍患者的结果显示,GPi—DBS术后锥体外系症状评分(extrapyramidal symptomsrating scale score,ESRS)平均改善50%;Mentzel等检索文献,并对50例迟发性肌张力障碍患者系统评价发现,双侧GPi—DBS术后BFMDRS运动、功能评分以及总分分别改善80.9%、74.0%、77.5%。在已报道的44例确诊为精神病的患者中,仅有2例患者术后出现精神症状加重,其余患者并未出现新的精神异常。由于大多文献并未对患者进行精神病学评估,手术前后精神方面的变化证据显得不足。但若GPi—DBS术后精神不良反应较大,应该会有较多的文献报道,但该类文献尚未查及很多。由此我们推测,GPi—DBS可以作为药物难治性迟发性肌张力障碍的外科治疗方式,但需要更多的临床试验支持该观点。脑瘫性肌张力障碍典型的不自主运动症状多从婴儿期开始出现,虽然脑实质损伤无进行性加重,但是症状呈缓慢进展。脑瘫性肌张力障碍药物多难以控制或药物不良反应较大,随着GPi-DBS治疗原发性肌张力障碍的临床试验越来越多,也出现了GPi-DBS治疗脑瘫性肌张力障碍的报道。Koy等总结以往的文献,68例DBS术后(其中64例刺激靶点为GPi)BFMDRS运动、功能评分分别改善23.6%、9.2%。术前BFMDRS运动评分与术后的运动改善程度旱负相关,即术前症状越严重,术后改善程度越小。患者长期肌肉痉挛性收缩可导致关节挛缩、活动受限,以及姿势的异常可导致类似脊柱退行性病变的骨骼畸形,GPi—DBS难以纠正。Holloway等运用Meta分析发现,125例GPi—DBS治疗肌张力障碍的患者术后BFMDRS缓解(54。1±32.4)%,发病年龄、手术年龄、性别以及肌张力障碍累及部位、MRI显示结构异常等因素并未明显影响手术预后,围产期损伤、脑炎所致的肌张力障碍术后BFMDRS改善最差,相对于脑瘫后肌张力障碍的患者,DYT1(+)、迟发性肌张力障碍的患者术后症状改善较明显,但是否存在DYTl基因突变与术后症状缓解无明显相关性。此外,病史时间越长,术后症状缓解程度越小。(二)丘脑底核(STN)一DBS的治疗疗效2013年Schjerling等发表一篇STN与GPi治疗肌张力障碍的对比研究,研究发现STN、GPi对于治疗肌张力障碍术后运动症状改善无明显差异,但因研究设计以及患者依从性的影响,笔者认为研究结果并无很大的说服力。Fonoff等报道4例GPi毁损术后复发的全身性肌张力患者,STN—DBS术后BFMDRS评分平均改善65.3%。2014年Ostrem等报道高频STN—DBS治疗7例原发性肌张力障碍,术后9个月BFMDRS运动评分改善51.8%。笔者既往治疗的9例继发性肌张力障碍患者中,2例迟发性肌张力障碍和1例外伤后肌张力障碍患者,术后BFMDRS改善90%以上,但是其余6例仅出现轻、中度改善,然而8例原发性肌张力障碍患者,STN-DBS术后1个月、3个月、6个月BFMDRS分别改善47%、69%、75%。国内孙伯民等报道27例原发性全身性肌张力障碍患者,STN-DBS术后1个月、1年、3~9年BFMDRS分别改善55%、77%、79%。对于STN—DBS治疗颈部肌张力障碍,文献报道病例数较少,笔者整理各家数据统计发现,颈部肌张力障碍STN—DBS术后TWSTRS改善45.6%。综合以上证据表明,STN—DBS对于治疗肌张力障碍同样取得较好的疗效,但是STN-DBS对肌张力障碍的手术适应证的选择仍需进一步研究。三、DBS治疗肌张力障碍手术时机的选择目前,对肌张力障碍较为公认的手术指征包括:(1)运动障碍疾病专科医生做出原发性或继发性肌张力障碍的诊断;(2)内科药物治疗无效,对于局部性或节段性肌张力障碍患者肉毒毒素治疗无效;(3)规律服药不能控制的功能障碍,包括运动功能受损、疼痛、社会孤立等。对于帕金森病的DBS治疗,多在患者服用药物后出现严重的运动并发症时才考虑应用。2013年Schuepbach等报道关于帕金森病患者出现运动并发症早期应用STN—DBS治疗与药物治疗的对比研究,发现早期DBS治疗的患者其运动症状以及认知功能的改善明显优于药物控制患者,提示对于帕金森病的治疗,若内科治疗出现运动并发症即可早期应用DBS治疗。同是运动障碍性疾病,肌张力障碍如何把握手术时机是临床医生同样关注的问题。Markun等对14例早发DYT1(+)肌张力障碍的患者随访时发现,病程越短,DBS术后症状改善越明显;Isaias等对32例原发性肌张力障碍的患者双侧GPi—DBS术后随访同样发现,运动症状的改善程度随着病程时间的延长而逐渐下降。Holloway等对既往报道的137例继发性肌张力障患者Meta分析发现,肌张力障碍病程的长短与术后症状的改善明显呈负相关。对于颈部肌张力障碍,过去国外认为肉毒毒素注射治疗为一线首选,外周神经切断为二线治疗,对于不适合这类手术或症状难以控制的患者才考虑DBS。但是也有部分文献报道,DBS有治疗颈部肌张力障碍的优势,如Contarino等对比20例应用外周神经切断治疗以及15例应用双侧GPi-DBS治疗颈部肌张力障碍患者,术后随访显示,DBS组症状缓解明显优于外周神经切断组,另外,视觉模拟评分法(visualanalogue scale,VAS)也显示DBS明显优于外周神经切断手术治疗。可见对于肌张力障碍的患者,随着DBS手术技术的成熟,手术时机上的选择应更趋积极,DBS有逐渐取代破坏性手术的趋势。但是由于肌张力障碍临床分类的复杂性与多样性,目前仍缺乏大宗病例的报道,需要进一步的随机对照研究得出更高级别的循证医学证据。四、DBS治疗肌张力障碍的手术并发症DBS的手术并发症包括:(1)手术相关的并发症:术后早期癫痫发作和精神异常、电极移位、颅内出血、切口感染、脑脊液漏等;(2)设备相关的并发症:导线的断路、短路、折断等,由于肌张力障碍患者运动幅度较大,导线折断较帕金森病患者术后发生率高,尤其是累及颈部的肌张力障碍患者;(3)和刺激相关的并发症:感觉异常、肌肉抽搐、头晕、视幻觉、发音困难、异动症等。五、展望目前,对于GPi治疗原发性全身性肌张力障碍、原发性颈部肌张力障碍的研究已有双盲随机对照研究证实GPi—DBS治疗的有效性,对于某些特殊类型的肌张力障碍,如Meige综合征、迟发性肌张力障碍等多采用自身对照,缺乏高级别临床证据支持。临床研究证实,GPi—DBS是治疗药物难治性肌张力障碍的有效方法,在缓解运动症状的同时,功能评分以及日常生活能力评分均得到了明显改善;STN—DBS在治疗某些肌张力障碍类型的患者同样获得了理想的效果,两种靶点的治疗疗效对比目前还缺乏高级别的临床证据支持。此外,对于肌张力障碍手术时机的选择,目前尚未有统一的定论,而且DBS治疗肌张力障碍的长期有效性目前报道仍较少,治疗方式的选择尚需神经内、外科共同参与。中华神经外科杂志2016年1月第32卷第1期作者 王秀 张凯 胡文瀚
在当今帕金森病资讯丰富多彩的时代,怎么样选择合理的正规治疗、少走弯路,解开治疗上纠结是帕友们最关心的问题之一。为此在2016年帕金森病日来临之际,第二军医大学帕金森病专病诊治中心在上海长海医院科技楼二楼大会议厅举办帕金森病健康教育和义诊活动,届时我们将邀请长海医院神经外科胡小吾教授,神经内科侯晓军教授、苏州大学第二附属医院神经内科刘春风副院长和上海市曙光医院中医脑病科潘卫东主任分别对帕金森病的临床表现、诊断、西医治疗、中医治疗及外科手术方面进行全方位讲座和义诊。同时也将邀请帕友踊跃交流切身抗帕体会,为大家搭建一个交流平台,树立战胜疾病的信心。我们挚情欢迎广大帕友积极参加!上海长海医院神经外科胡小吾为方便外省市帕友前来参加活动,我们免费为其本人提供4月9日晚酒店住宿。10日中午为义诊帕友提供免费午餐。讲座时间:2016年4月10日8:30-11:30义诊时间:2016年4月10日12:00-16:00地点:上海市长海路168号长海医院科技楼(17号楼)二楼大会议厅前来参加活动的帕友请提前与我们联系报名!报名联系:王医生报名方式:e-mail:3025013252@qq.com电话:13661711673(建议短信报名)帕友报名请提供:真实姓名、联系电话、是否参加下午义诊外省市帕友请务必提前说明是否住宿 第二军医大学帕金森病专病诊治中心 长海医院神经外科,神经内科 2016年2月22日
体位性低血压是帕金森病(PD)患者常见的非运动症状之一,也可由药物治疗所致或加重。面对体位性低血压,普通的升压药物并没有疗效,那么应该如何治疗呢?神经源性体位性低血压在 PD 患者中十分常见,其定义为从卧位到直立位(最少改变大于 60°)后 3 分钟内,收缩压下降 ≥ 20 mmHg,舒张压下降 ≥ 10 mmHg。体位性低血压的管理十分重要,治疗方面首先需要去除医源性原因(比如使用降压药物),并考虑非药物干预,少部分患者需要药物治疗。近期 Pract Neurol 杂志发表一篇综述介绍体位性低血压的非药物(表 1)和药物治疗选择方案(表 2),并分析了这些治疗方法能在多大程度上解决问题。非药物治疗体位性低血压非药物干预主要包括两个方面:增加水盐摄入和使用加压弹力袜。表 1. 体位性低血压的保守治疗治疗方法基于临床研究的推荐剂量增加食盐摄入6-10 g/天增加水的摄入1.5-2.0 L/天加压弹力袜过膝长度:40 mmHg;到大腿长度:30 mmHg;下肢全长:20-60 mmHg;腹部加压:20-40 mmHg1. 增加水盐摄入增加水盐摄入可增加血容量,有助于维持直立位血压;每日推荐的水盐摄入量分别为 1.5–2.0 L/天和 6-10 g;盐类可通过食物补充也可使用辅助药物;必须密切监测食盐摄入,因其可能导致心血管并发症以及死亡率增加。2. 加压弹力袜加压治疗的原理是减少下肢静脉容量、促进静脉回流和心脏输出,其疗效中等;弹力袜的类型包括过膝长度、到大腿长度、腿部全长和腹部加压四种;加压弹力袜治疗依从性不佳,全长加压弹力袜穿着不舒服,穿脱困难;患者更倾向于选择到踝关节的弹力袜;对于依从性较差的患者,需要给予其它治疗。药物治疗大部分患者需要联合药物治疗和非药物治疗。药物可快速改变血压水平,使用时需小心监测其不良反应,尤其是仰卧位高血压。表 2. 体位性低血压的药物治疗治疗药物基于临床研究的推荐氟氢可的松0.1-0.2 mg/天米多君10 mg,tid屈昔多巴100-300 mg,tid吡啶斯的明待定,需进一步研究多潘立酮待定,需进一步研究育亨宾待定,需进一步研究本文来自丁香园
密歇根大学的最新研究发现,帕金森病患者可考虑尝试洗碗、叠衣服和在家附近散步以控制其症状。该研究的主要研究者,U-M功能影像学、认知和运动实验室主任Nicolaas Bohnen博士称:“由于运动症状如步态、平衡问题或摔倒,帕金森患者往往容易久坐。”一旦患者的脚感觉不稳定,他们可能会害怕摔倒,继而害怕做任何活动。Bohnen的团队观察到受试者参与运动,如游泳、健美操,可以帮助他们减轻那些使他们宁愿久坐的运动症状。Bohnen说道:“我们发现,并不是过多运动,而只是日常生活中的日常活动可保护患者的运动技能。久坐对任何人都不好,但对帕金森患者来说更糟。”已在线发表的帕金森和相关疾病的影像学研究是由U-M团队进行的,他们同时在影像学和神经病学领域任职。研究人员观察48例帕金森病患者的非锻炼性和锻炼性躯体活动和运动症状严重程度,共持续4周。进行PET脑成像以测量多巴胺水平,并使用一份问卷以了解患者的身体活动,包括锻炼性和非锻炼性活动。他们发现非锻炼性体力活动与运动症状较轻相关。虽然多巴胺缺失是帕金森病患者的主要大脑改变,并认为是帕金森患者越来越久坐不动的主要原因,研究人员发现,非锻炼性体力活动可保护运动技能,包括不同水平多巴胺的患者。“这可能对帕金森病患者产生重大影响,”共同作者、密歇根大学神经病学临床讲师Jonathan Snider博士说。“越来越久坐不动的行为不仅可解释帕金森病的恶化,也可解释晚期帕金森病患者的运动症状越来越重。”密歇根大学放射学和神经病学教授、VA Ann Arbor医疗系统的医生、以卓越的帕金森病研究著称的U-M's Udall中心的研究员Bohnen指出:“我告诉我的患者,要站起来,少坐,多活动。”转载请标明来源:医脉通(medlive.cn)
第二届DBS关注者上海活动于2015年12月6日在上海成功举行。本次活动吸引了来自五湖四海近200名帕友及家属,会议主要以长海医院神经外科胡小吾主任为首的DBS团队为大家详细介绍帕金森病以及DBS疗法的功效。 此次活动旨在推动社会关注老年人的健康——关注帕金森病,让更多的人了解脑起搏器是治疗帕金森病的最佳手段。希望帕友们能早日恢复,健康生活,开开心心每一天。回顾分享:以胡小吾教授为首的DBS团队讲授帕金森病的治疗互动现场热闹非凡,大家踊跃回答问题帕友太极拳表演,精彩非凡纷纷与胡教授合影义诊现场
帕金森病是神经内科仅次于阿尔茨海默病的第二大常见的神经退行性疾病,其临床诊断标准为 1997 年发表的英国脑库标准。但随着近二十年来研究的不断发展,旧的标准已不再适应临床和研究的需要。近期,国际运动障碍协会(MDS)公布了修订版的最新诊断标准。与英国脑库标准相比,增加了非运动症状在诊断中的作用,并且对诊断的确定性进行了分类(确诊 PD 和很可能 PD)。核心标准诊断的首要核心标准是明确帕金森病,定义为:出现运动迟缓,并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。对所有核心主征的检查必须按照 MDS- 统一帕金森病评估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法进行。临床确诊帕金森病(PD)需要具备1. 不符合绝对排除标准2. 至少两条支持性标准,且3. 没有警示征象(red flags)诊断为很可能 PD 需要具备:1. 不符合绝对排除标准;2. 如果出现警示征象(red flags)需要通过支持性标准来抵消:如果出现 1 条警示征象,必须需要至少 1 条支持性标准如果出现 2 条警示征象,必须需要至少 2 条支持性标准注:该分类下不允许出现超过 2 条警示征象。对上述几个名词的解释『支持性标准』1、对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。在初始治疗期间,患者的功能恢复正常或接近正常水平。在没有明确记录的情况下,初始治疗显著应答可分为以下两种情况:药物剂量增加时症状显著改善,减少时症状显著加重;不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后 UPDRS-III 评分改善超过 30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录;明确且显著的「开 / 关」期波动;必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。2、出现左旋多巴诱导的异动症3、临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)4、存在嗅觉丧失或心脏 MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配『绝对排除标准』出现下列任何一项即可排除 PD 诊断:1、明确的小脑异常,比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)2、向下的垂直性核上性凝视麻痹,或者选择性的向下的垂直性扫视减慢3、在发病的前 5 年内,诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语(根据 2011 年发表的共识标准)4、发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现5、采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗,且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致6、尽管病情至少为中等严重程度,但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答7、明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害),明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语8、突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常9、明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病,或者基于整体诊断学评估,专业评估医生感觉可能为其他综合征,而不是 PD『警示征象(Red Flags)』1、在发病 5 年内出现快速进展的步态障碍,且需要规律使用轮椅2、发病 5 年或 5 年以上,运动症状或体征完全没有进展;除非这种稳定是与治疗相关的3、早期出现的球部功能障碍:发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较软的食物,或鼻胃管、胃造瘘进食)4、吸气性呼吸功能障碍:出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息5、在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍,包括:体位性低血压——在站起后 3 分钟内,收缩压下降至少 30 mmHg 或舒张压下降至少 15 mmHg,且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病;在发病 5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期或小量压力性尿失禁),且并不是简单的功能性尿失禁。对于男性患者,尿潴留不是由于前列腺疾病引起的,且必须与勃起障碍相关。6、在发病 3 年内由于平衡损害导致的反复(>1 次 / 年)摔倒7、发病 10 年内出现不成比例地颈部前倾(肌张力障碍)或手足挛缩8、即使是病程到了 5 年也不出现任何一种常见的非运动症状,包括睡眠障碍(保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍),自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、嗅觉减退、精神障碍(抑郁、焦虑、或幻觉)9、其他原因不能解释的锥体束征,定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃(包括轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应)10、双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者报告为双侧起病,没有任何侧别优势,且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性标准的应用1. 根据 MDS 标准,该患者可诊断为帕金森综合征吗?如果答案为否,则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD;如果答案为是,进入下一步评测:2. 存在任何绝对的排除标准吗?如果答案为是,则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD;如果答案为否,进入下一步评测:3. 对出现警示征象和支持性标准进行评测,方法如下:记录出现警示征象的数量;记录支持性标准的数量;至少有 2 条支持性标准且没有警示征象吗?如果答案为是,则患者符合临床确诊 PD 的标准;如果答案为否,进入下一步评测:多于 2 条警示征象吗?如果答案为是,不能诊断为很可能 PD;如果答案为否,进入下一步评测:警示征象的数量等于或少于支持性标准的数量吗?如果答案为是,则患者符合很可能 PD 的诊断标准。
帕金森患者康复训练要点大家都知道,慢性进展性病程是帕金森病的一个特点,所以康复训练就显得很重要,下面介绍下帕金森的康复训练要点。↑首先在日常生活方面,应该鼓励患者自行穿脱柔软、宽松的衣服,以加强上肢活动及上、下肢配合训练。对自行起床有困难者,可将床头抬高,在床尾结一个绳子,便于病人牵拉起床。避免坐过软的沙发及深凹下去的椅子,尽量坐两侧有扶手的坐具,也可将椅子后方提高,使之有一定倾斜度,便于起立。躯干为了减轻强直以及运动不能等症状,患者还应该注意躯干的锻炼。1.双脚分开,双膝微曲,右上肢高举过头并缓缓向左侧弯曲保持数秒;然后左侧重复。2.手臂前伸,轻轻地向对侧交叉。3.平躺在地板上,两膝关节分别曲向胸部持续数秒。然后双侧同时做这个动作。4.俯卧,腹部伸展,腿与骨盆紧贴地板,用手臂上撑维持10秒钟。然后放松。然后手臂和双腿同时高举离地维持10秒,然后放松。对晚期卧床不起的病人,应帮助其勤翻身,在床上多作被动运动,以防止关节固定、褥疮和坠积性肺炎的发生。面部面具脸也是帕金森病的症状之一,这主要是由于面部肌肉僵硬而导致的面部表情呆板,因此做一些面部动作的锻炼是必要的。1.皱眉动作:尽量皱眉,然后用力展眉,反复数次。用力睁闭眼锻炼。2.鼓腮锻炼:首先用力将腮鼓起,随之尽量将两腮吸入。露齿和吹哨动作,尽量将牙齿露出,继之做吹口哨的动作。3.对着镜子,让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。综上所述,得了帕金森,积极的治疗是必不可少的,同时要坚持康复训练,这样才能提高患者的生活质量。